卒中是心脏手术患者发病、死亡和残疾的主要原因，目前对术后卒中的病理生理学缺乏明确的认识，在患者行心脏手术接受体外循环（CPB）前、中、后发生低血压与术后发生卒中之间的关系尚不清楚，CPB期间也没有指南指导平均动脉压（MAP）的维持水平，因此，辨别围术期卒中风险的危险因素显得尤为重要。
来自加拿大渥太华大学心脏研究所的LouiseYSun对年11月1日至年3月31日在渥太华大学心脏研究所接受心脏手术行CPB的名成年患者进行了一项回顾性队列研究，旨在评估术中低血压的严重程度和持续时间与术后卒中之间的关系。本文于年9月发表在Anesthesiology杂志上。
研究方法
本研究数据来源于渥太华大学心脏研究所围手术期数据库，包含患者人口统计、共病、术中管理和血流动力学、术后干预和住院结果。回顾性队列研究对年11月1日至年3月31日在三级中心接受心脏手术需要CPB的成年患者进行了研究。主要结果是术后缺血性卒中（指术前不存在的新的局灶性或全局性脑血管源性卒中，神经功能缺损持续24小时或更长的时间）。由于CPB前、中、后存在生理差异，因此术中低血压定义为在CPB前、中、后MAP分别小于55、55-64、65-74mmHg的时间。卒中和低血压之间的关系采用有倾向评分校正的Logistic回归进行检查。
结果
在纳入分析的例患者中，有例(1.4%)患者术后确诊为卒中。表1总结了卒中患者和非卒中患者的人口统计学和围手术期特征。卒中患者多为老年人和女性；既往有高血压、颈动脉或脑血管疾病、肾功能不全、活动性心内膜炎或术前心源性休克；再次接受手术、紧急手术或更复杂的手术(即CABG/瓣膜联合手术)；CPB持续时间较长，最低CPB红细胞压积0.22，或术后新发房颤。
表1.术后卒中患者和非卒中患者的特点
变量
卒中(n=)
未卒中(n=7,)
P值
人口统计资料
平均年龄(岁)
69±15
65±12
0.01
女性，n(%)
44(40)
2,(28)
0.
病史，n(%)
高血压
93(84)
5,(72)
0.
LVEF35%
10(9)
(12)
0.30
心衰
41(37)
2,(32)
0.31
颈动脉疾病、TIA或卒中
33(30)
1,(19)
0.
糖尿病的药物
31(28)
1,(27)
0.75
GFR50ml·min-1·1.73m-2
38(34)
1,(16)
0.
透析
3(3)
(2)
0.59
再次手术
11(10)
(9)
0.84
紧急手术
24(22)
(9)
0.
术前休克
12(11)
(5)
0.
活动性心内膜炎
8(7)
(2)
0.
手术类型，n(%)
单独CABG
22(20)
3,(43)
0.
单独瓣膜手术
23(21)
1,(25)
CABG联合瓣膜手术
66(59)
2,(32)
术中
平均旁路持续时间(分钟)
±79
±52
0.
最低红细胞压积0.22,n(%)
20(18)
(8)
0.
术后
新发房颤
45(41)
(10)
0.
CABG=冠状动脉搭桥术；GFR=使用Cockcroft-Gault公式计算的肾小球滤过率；LVEF=左心室射血分数；TIA=短暂性脑缺血发作表2显示了CPB前、中、后低血压的平均总持续时间和最长持续时间。与非卒中患者相比，卒中患者在CPB之前的MAP均低于55mmHg，CPB期间和之后的MAP低于64mmHg。卒中的绝对风险随着MAP阈值的降低而增加。表2.CPB前、中、后低血压发作的总的平均时间和最长时间及其相应的卒中风险*低血压发作时间超过卒中患者平均低血压持续时间的患者。CPB=体外循环;MAP=平均动脉压
表3描述了在CPB前、中、后，卒中与各种低血压阈值之间的关联。CPB期间，卒中与持续较长时间的低血压有关，CPBMAP小于55mmHg每增加10min，卒中几率增加16%(校正后的OR=1.16;95%CI,1.08-1.23)，MAP在55-64mmHg之间每增加10分钟，卒中几率增加13%(校正后的OR=1.13;95%CI,1.05-1.21)。
表3.术中低血压不同阈值和持续时间的倾向校正卒中比值比
每10分钟低血压校正OR(95%CI)
时间
MAP(mmHg)
总低血压持续时间
P值
最长发作时间
P值
CPB前
55
0.98(0.80–1.21)
0.86
1.25(0.86–1.83)
0.24
55–64
0.99(0.87–1.13)
0.84
1.04(0.86–1.27)
0.68
65–74
0.92(0.83–1.03)
0.16
0.95(0.81–1.10)
0.48
CPB中
55
1.16(1.08–1.23)*?
0.
1.16(1.02–1.31)*?
0.02
55–64
1.13(1.05–1.21)*?
0.
1.10(1.01–1.21)*?
0.03
65–74
1.05(0.96–1.14)
0.28
1.08(1.01–1.16)*?
0.03
CPB后
55
1.08(0.99–1.19)
0.18
1.04(0.82–1.35)
0.76
55–64
1.08(0.99–1.17)
0.07
1.08(0.97–1.21)
0.21
65–74
1.02(0.93–1.12)
0.70
1.08(0.99–1.18)
0.07
*具有临床意义的关联；?具有统计意义的关联
CPB=体外循环；MAP=平均动脉压；OR=比值比
除术中低血压外，其他卒中危险因素见表4。CPB前MAP小于55mmHg对卒中的影响因复杂手术(冠脉搭桥和瓣膜联合)和术后新发房颤而几率增大。
表4.卒中的多变量预测因素
预测因素
校正OR(95%CI)
P值
人口统计资料
年龄(每10岁)
1.33(1.07–1.65)*
0.01
女性
1.40(0.92–2.13)
0.11
病史
高血压
2.27(1.23–4.19)*?
0.
LVEF35%
1.85(0.86–4.00)
0.12
心衰
0.66(0.42–1.04)
0.08
颈动脉疾病、TIA或卒中
1.44(0.90–2.30)
0.13
糖尿病的药物
1.01(0.64–1.58)
0.98
GFR50ml·min-1·1.73m-2
0.85(0.53–1.39)
0.52
透析
0.66(0.18–2.41)
0.53
再次手术
0.71(0.35–1.43)
0.33
紧急手术
2.04(1.09–3.83)*?
0.03
术前休克
1.44(0.63–3.29)
0.39
活动性心内膜炎
1.56(0.55–4.43)
0.41
手术类型
单独CABG
Reference
0.
单独瓣膜手术
1.62(0.84–3.14)
CABG联合瓣膜手术
2.82(1.64–4.86)*?
术中
旁路持续时间（每10min）
1.04(1.01–1.06)*
0.
MAP＜55mmHg（每10min）
CPB前
0.98(0.78–1.23
0.83
CPB中
1.11(1.03–1.20)*?
0.
CPB后
1.07(0.98–1.18)
0.14
最低红细胞压积0.22
1.14(0.64–2.02)
0.65
术后
新发房颤
4.42(2.90–6.74)*?
0.
*具有临床意义的关联；?具有统计意义的关联
CABG=冠状动脉搭桥术；CPB=体外循环；GFR=使用Cockcroft-Gault公式计算的肾小球滤过率；LVEF=左心室射血分数；MAP=平均动脉压；OR=比值比；TIA=短暂性脑缺血发作
表5显示了CPB前、中、后总的低血压持续时间以及CPB前后合并低血压持续时间与卒中之间的关系。MAP小于64mmHg超过10min与卒中相关。
表5.不同阈值下合并低血压持续时间的倾向校正后卒中比值比
*具有临床意义的关联；?具有统计意义的关联
CPB=体外循环；MAP=平均动脉压；OR=比值比
CPB前MAP的小幅降低（小于10%）似乎具有保护作用，而CPB期间MAP阈值低于诱导前与卒中相关，见表6。
表6.相对于不同阈值和术中低血压持续时间的卒中倾向校正后的比值比
*具有临床意义的关联；?具有统计意义的关联
CPB=体外循环；OR=比值比
醉翁之艺点评
本研究通过回顾性数据分析发现，在CPB中，术中MAP低于64mmHg超过10分钟时，围手术期卒中风险有所增加。尽管目前的研究是一项单中心研究，需要进一步更广泛的研究来确认结果的普适性，但不可否认，术中MAP水平可能是影响术后是否发生卒中的一个重要因素，术中对MAP的调控可成为一个血流动力学治疗靶点，为今后CPB的血流动力学目标导向治疗的前瞻性研究提供依据，更为制定减少术后卒中发生率的治疗策略提供理论基础。
关于MAP和卒中之间的机制探索，还需要进一步的研究证明卒中是直接由低血压引起的，还是通过低心输出量、低血容量和血管升压药物的使用间接引起的。这些复杂的情况需要在多重测试的背景下进行解释。（刘婷，庄蕾）
（本栏目由仙琚制药公益支持，仅供医学专业人士参考）点击小程序码
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