莫煜楠*立翻译刘志勇校对
摘要
研究目的：探讨平均动脉压(MAP)与临床的关系院外心脏骤停(OHCA)昏迷幸存者的结局。
方法：对确定存在连续昏迷的OHCA幸存者进行了有针对性的温度管理。我们通过检查住院前96小时的平均动脉压平均值(每小时测量)的关系与临床结局与的相关性。主要对比的临床结果是院外心跳骤停患者出院时的死亡率和严重的神经功能障碍。
结果：例符合纳入标准的患者中，死亡29例(24%)，严重神经功能障碍39例(32%)。较高的平均MAP与较低的死亡率相关(每增加5mmHgOR0.55；95%可信区间0.38-0.79；p=0.)和严重神经功能障碍相关(每增加5mmHgOR0.66；95%可信区间0.48-0.90；p=0.01)。在调整了患者、指标事件和治疗特征的差异后，较高的平均MAP仍然与较低的死亡几率相关(每增加5mmHgOR0.60；95%可信区间0.40-0.89；p=0.01)但与严重的神经功能障碍无关(每增加5mmHgOR0.73；95%可信区间0.51-1.03；p=0.07)。平均MAP与死亡率(p-interaction=0.03)和严重神经功能障碍(p-interaction=0.03)之间的关系随患者年龄的增加而减弱。
结论：在使用目标温度管理治疗的OHCA昏迷幸存者中，入院前96小时内较高的平均MAP与存活率增加相关。平均MAP和临床结局之间的联系似乎随着年龄的增长而减弱。
介绍
院外心脏骤停(OHCA)的昏迷幸存者有很高的发病率和死亡率，而神经损伤是入院后存活的患者的主要死亡原因。OHCA后的脑损伤程度在很大程度上取决于心跳骤停期间脑灌注不足的持续时间，但也取决于再灌注期炎症环境中进一步的脑损伤。在这一阶段，充足的脑氧输送可能有助于减轻脑损伤，但OHCA患者脑损伤发病率很高。
OHCA的早期过程可伴有低血压、心肌功能障碍和脑血管自动调节元件受损，这些因素构成了心脏骤停综合征。在脑血管自动调节功能受损的情况下，脑氧的充分输送可能越来越依赖平均动脉压(MAP)。因此，如果患者在OHCA后出现了新的自调节区外的MAP，那么他们可能会继续出现脑缺血和神经系统的恶化。此外，脑血管自动调节带的改变可能取决于特定的基线病人特征，如年龄或高血压病史。目前，在骤停早期的最佳MAP靶点及其与基线病人特征的关系尚未确定。
在目前的回顾性研究中，我们试图评估平均地图在住院前96小时对OHCA昏迷幸存者进行目标温度管理的生存期和神经学结局的影响。此外，我们还检测了年龄或高血压病史是否对这一关系有调节作用。
研究方法
渥太华大学心脏研究所(UOHI)是安大略省东部的一个大容量三级护理中心和单一区域心脏参考中心，为万名患者提供服务。年，UOHI建立了CODEROSC(自发循环恢复)项目，为该地区OHCA患者提供及时、多学科的护理。OHCA的昏迷幸存者指的是UOHI，通过有针对性的温度管理和常规的早期冠状动脉造影进行治疗。此外，所有CODEROSC患者的人口统计学数据、治疗方法和临床结局都将在渥太华大学心脏骤停研究所(CAPITAL-CARe)的区域心脏骤停登记处(UniversityofOttawaHeartInstituteRegionalheartArrestRegistry)进行前瞻性检索。
我们确定了年8月至年7月间连续接受定向温度管理治疗的患者，这些患者在接受OHCA治疗后出现了最初可电击复律心律(室颤或无脉性室性心动过速)，GCS评分8。我们回顾性收集心脏重症监护病房(CICU)入院后96小时内每小时记录的重要体征；这些包括MAP、收缩压和舒张压，以及心率。当不能直接测量时，使用收缩压和舒张压记录(即1/3脉压加舒张压)来估计MAP。所获得的数据被用来计算每位患者在进入CICU96小时后的平均MAP。
在目前的分析中，我们检查了OHCA昏迷存活者在CICU入院后96小时内的临床结果与平均MAP的关系。共同的主要结局是出院时的死亡率和严重的神经功能障碍(定义为大脑功能(CPC)≥3)。使用三个预先设定的阶段：70mmHg、70至80mmHg和80mmHg，将平均MAP作为连续变量(主分析)和分类变量(次分析)进行检验。阶段的选择是基于队列中平均MAP的第25百分位和第75百分位的近似值。
我们使用逻辑回归分析来检验平均MAP和共同主要结局之间的关系，在调整了关键患者和指标事件特征的差异之后。在多变量(调整后的)逻辑-回归模型中，根据年龄、旁观者心肺复苏(CPR)和支持高剂量血管活性药物使用的不同，调整了平均MAP和共同主要结局发生率之间的关系。我们将后者定义为在CICU入院的前96小时内使用高剂量的血管活性药物(如去甲肾上腺素0.1mcg/kg/min或肾上腺素0.1mcg/kg/min)治疗24小时。
在辅助多变量逻辑回归分析中，我们检测了年龄、高血压病史和长期高剂量血管活性药物使用对平均MAP和共同主要结局之间关系的潜在调节作用。我们使用三种不同的模型来评估年龄、高血压病史和长期使用高剂量血管活性药物之间的相互作用，并以平均MAP对临床结果的影响。为此，模型包括年龄、高血压病史、长期高剂量血管活性药物使用等交互项。分类变量使用百分比或频率表示，连续变量在适当时使用平均值或中位数(25或75个百分点)表示。我们分别使用卡方检验(或在适当的时候使用Fisher精确检验)比较分类变量，使用单向方差分析或KruskalWallis检验比较连续变量。统计分析采用SAS，版本9.13(SASInstitute,Cary,NorthCarolina)。双侧p值0.05为差异有统计学意义。
结果
我们确定了例符合纳入标准的患者(平均年龄59±13岁，24%的患者为女性，51%的患者为ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者)。平均动脉压70mmHg20例(16%)，70~80mmHg67例(55%)，80mmHg35例(29%)。图1所示为CICU入院前96h及分阶段后所有患者的小时平均MAP。
表1和表2分别总结了基线患者和指标事件特征。平均MAP较低的患者年龄较大，更可能是女性；基线病人的特征在MAP阶段之间很好地平衡。指标事件的特征，包括从心脏骤停到ROSC的估计时间、初始生命体征和呈现时的GCS评分，在平均MAP阶段之间是可比较的。延长血管活性药物的使用在平均值较低的患者中更为常见。
表3显示了CICU入院前96小时的临床结局的平均MAP。平均MAP阶段与死亡发生率(p=0.)和严重神经功能障碍(p=0.02)存在相关性。较高的平均MAP与较低的共同主要结局发生率相关。
在初级逻辑回归分析中，OHCA入院后96小时内较高的平均MAP被发现与较低的死亡几率相关(平均MAP每增加5mmHgOR0.55；95%CI0.38-0.79；p=0.)和严重的神经功能障碍相关(平均MAP每增加5mmHgOR0.66；95%CI0.48-0.90；p=0.01)。
在我们的多变量逻辑回归(调整)分析中(表4)，较高的平均MAP与较低的死亡风险仍然相关(平均MAP每增加5mmHgOR0.66；95%CI0.45-0.97；p=0.)，但未出现严重的神经功能障碍(平均MAP每增加5mmHgOR0.79；95%CI0.56-1.11；p=0.)。长时间使用高剂量血管活性药物与高死亡率相关(OR2.68；95%CI1.00-7.17；p=0.05)和重度神经功能障碍相关(OR2.82；95%CI1.17-6.78；p=0.02)。年龄与死亡几率之间的关系处于边缘显著性水平(每增加5年OR1.22；95%CI1.00-1.48；p=0.06)，年龄与严重神经功能障碍的发生率无相关性(每增加5年OR1.15；95%CI0.97-1.38；p=0.11)。旁观者心肺复苏（CPR）（“旁观者心肺复苏”（BystanderCPR）是一个概念，旁观者发起的基础生命支持。）与死亡或严重神经功能障碍的几率无关。
在单变量分析中，年龄的增加与死亡几率的增加有关(每增加5年OR1.34；95%CI1.11-1.63；p=0.)和严重的神经功能障碍相关(每增加5年OR1.25；95%CI1.07-1.48；p0.01)。高血压病史与死亡几率相关(OR1.30；95%CI0.56-3.00；p=0.54)或严重神经功能障碍相关(OR1.13；95%CI0.53-2.41；p=0.76)。长期大量使用血管活性药物与更高的死亡几率相关(OR4.67；95%CI1.90-11.47；p=0.)和严重神经功能障碍相关(OR4.14；95%CI1.85-9.27；p=0.)。年龄交互项与死亡概率(pinteraction=0.03)和严重神经功能障碍(pinteraction=0.03)之间存在相关性。图2为平均MAP和年龄分层后的死亡率和神经功能障碍发生率。平均MAP对临床结局的影响似乎随着患者年龄的增加而减弱。延长大剂量血管活性药物使用的交互项对死亡率(pinteraction=0.07)和严重神经功能障碍(pinteraction=0.32)无统计学意义。同样，平均MAP的高血压病史交互项对死亡率(pinteraction=0.80)或严重神经功能障碍(pinteraction=0.64)均不显著。
整个队列在接纳前96小时和每个平均MAP阶段内的乳酸和肌酐平均水平见附图。在DOI: